乳腺超声检查临床应用原则与报告规范
发布时间：2020-09-21
一、 乳腺超声检查的适应症
（一）用于乳腺筛査
1、肿瘤筛查，或称作普査，是针对无症状人群的一种防癌措施。乳腺癌筛査 是通过有效、简便、经济的乳腺检査措施，对无症状妇女开展筛査，以期早期发 现、早期诊断及早期治疗，最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。
2、筛査人群：我国女性乳腺癌的发病高峰年龄为45~54岁，比欧美国家要提 前10年左右。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规戒》建议一般风险人群乳腺 癌筛査的起始年龄为40岁，对于乳腺癌高危人群可将筛査起始年龄提前到40岁 以前。对于乳腺癌影像筛査的终止年龄为70岁。
（二）用于乳腺诊断
1、针对有症状人群的医学检査称为诊断。
2、乳腺不适症状包括且不限于：乳房疼痛、乳房肿物、乳房外观变化、乳头 溢液、乳房外伤、乳房破溃、乳房不对称、腋窝肿物、腋下疼痛等等，女性多 见，亦可见于男性。
（三）用于复査及随访
乳房及腋下病变的随访、术后复査、乳房整形术后随诊等。需要与前次结果 进行比对。
二、 超声检查使用的仪器
常规的检查釆用彩色多普勒超声仪的实时线阵高频探头，探头频率为7.5~ 10.0MHz,有条件时可用到10.0~15.0MHz,但对于乳腺组织过厚或有假体时，可 适当降低探头频率。超声探头和频率的选择原则是在保证足够探査深度的前提 下，尽量提高频率，从而保证超声图像的分辨率。
三、超声検查的注意事项
检查前一半无需特殊准备，有乳头溢液者最好不要将液体挤出。根据需要，患者取仰卧或侧卧位。如果患者自觉特殊体位有肿块的感觉，可以让患者采取特 殊体位进行超声检査，如直立或坐位等。检查时患侧手臂尽量上抬外展，充分暴 露乳房及腋下，探头直接放在乳房表面，对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内 上、内下4个象限进行全面扫査，次序可由操作者自行确定，扫査方式包括放射 状、反放射状、旋转式和平行移动等，可根据检査者的习惯选择。注意检査范围 全面，不要漏检，同时应检査腋下淋巴结情况。
四、超声检查的程序
（一）基本要求
检查时应先对乳腺及周围组织进行全面的常规二维超声检査，然后对发现病 灶的区域进行重点的二维超声检査，检查的内容包括：病灶的位置、大小或范围 的测定，边界、边缘、形状、内部及后方回声、钙化和周围组织包括皮肤，胸肌 及韧带等结构的变化等。病灶的大小或范围的测量应该选取其最大平面，测量两 条互相垂直的最长径线，然后在与此切面垂直的最大平面上测量第三个径线。测 量时，游标应该放置在病灶边缘的外侧，病灶边界清晰时按照边界测量，肿块边 界模糊时，应该根据肿块的最大边缘部分或周边的声晕测量。在二维声像图的基 础上应辅助彩色及能量多普勒超声检查，观察彩色血流的走向及分布并在多普勒 频谱上测量各种血流参数。在具备条件的情况下，可釆用三维重建成像、弹性成 像和造影增强对比成像等技术，观察病灶和乳腺组织的硬度变化、空间关系和血 管分布，了解病灶和组织的质地变化和血流灌注情况，帮助完善诊断。
（二）图像的存储
图像的存储内容应该包括：患者的姓名、年龄、性别和诊疗记录号码（门诊 号或住院号、超声登记号），设备名称和检查条件标识。体位标记包括：乳腺的 方位（左或右），病灶的位置，包括距乳头中央的距离、钟面形式的标记及显示 病灶时的探头切面标识。病灶图像存储至少应记录2个以上有特征的不同方向切 面，应尽量完整存储记录病灶各种超声特点的声像图，如钙化、血流、能量图、 多普勒频谱、弹性成像、三维重建及造影增强对比成像等，必要时可存储动态图 像。对于超声检査没有异常的乳腺，可以仅存储各象限的放射状切面的声像图以 证明对患者做过全面的超声检查。
（三）报吿书写
以上各项检査结果及所测参数均应在超声报告中加以详细描述，最后综合各 种检査结果得出超声的诊断结论，包括乳腺正常或异常的判断，如有异常的局灶 性病变应明确病灶的物理性质、对应的诊断分类（参照BI-RADS）及相应的处理建议（在分类中默认），并尽可能作出合理的病理性质判断。
五、超声诊断报告的规范
为了使超声报告既个体化又标准化，应首先对超声报告中的描述性语言进行统一定义。
（一）乳腺超声的回声模式
乳腺声像图的表现上存在个体差异，因此，通常将自身皮下脂肪组织回声定 义为等回声，没有回声定义为无回声，有回声的与脂肪组织回声对比，按照回声 的强弱分别定义为弱回声、低回声、中等回声、高回声及强回声。
（二）正常的乳腺组织声像图表现
正常乳腺的声像图由浅入深依次为：
①皮肤：呈带状高回声，厚2~3mm,边缘光滑整齐。
②浅筋膜和皮下脂肪： 浅筋膜呈线状高回声，脂肪组织呈低回声，由条索状高回声分隔，边界欠清。
③乳腺腺体：因人而异，厚薄不一，老年人可萎缩至仅3mm,腺体呈等回声带 夹杂有低回声，排列较整齐。腺体与皮肤间有三角形的中高回声韧带，称为库柏 （Cooper）韧带，其后方回声可衰减。
④深筋膜：筋膜呈线状高回声，光滑整齐， 筋膜间脂肪呈低回声。
⑤胸肌及肋骨：胸肌为梭形的均质低回声区，肋骨为弧形 强回声，其后方衰减为声影。整体的乳腺超声表现有均匀和不均匀之分：均匀的 乳腺在声像图上表现为连续一致的脂肪、韧带、纤维及腺体组织回声，从乳头、 乳晕至周边组织腺体逐渐变薄；不均匀的乳腺可以表现为局部性或弥漫性，声像 图表现为腺体不规律的增厚、回声的增强或减弱等。
（三）异常的乳腺组织声像图表现
乳腺的异常应从不同的切面上全面观察以排除正常的组织及结构，如脂肪组织和肋骨等，局灶性的病变声像图表现需按照以下征象描述。
1、肿块
形状（声像图上病灶的外形）分为：
⑴规则：包括圆形、椭圆形。
（2）不规则：除规则以外的。
纵横比（平行于皮肤表面的病灶最长轴和与之垂直的最长短轴的比值）分为：
（1）垂直：纵横比小于2：1,甚至接近1。
（2）平行：纵横比大于2：1。
边界（病灶与周围组织交界的部分在声像图上的表现）分为：
（1）清晰： 病灶与周围组织间有明确的界限，包括包膜、声晕，定义为边界清晰。
（2）不清晰：病灶与周围组织间没有明确的界限定义为不清晰，同一病灶可部分边界清 晰，部分边界不清晰。
边缘（病灶与周围组织交界线的走向和形态的描述在声像图上的表现）分为：
（1）光整：病灶的边缘光滑整齐，可以有2~3个大的光滑波浪。
（2）不光整：病灶的边缘不整齐，可简单地分为3种模式：
①小叶：病灶的边缘有较多短 小的弧形波纹，呈扇贝状。
②成角：病灶的边缘部分有尖锐的转角，通常形成锐 角，类似蟹足，故亦可称蟹足状。
③毛刺：病灶的边缘有锐利的放射状线条样表现。同一病灶的边缘可并存上述多种表现。
回声模式（病灶的内部回声，按照前述乳腺超声回声模式定义，内部回声可 以是单一的，也可以是多种回声复合的）分布的表现可以分为：
（1）均匀：病 灶内部回声为分布均匀的单一回声，分为无回声、弱回声、低回声、中等回声、 高回声及强回声。
（2）不均匀：病灶内部回声为分布不均匀单一回声或几种混 合的回声。
病灶后方回声（对比周围同等深度的正常组织出现的声像图特征，代表病灶 在声学传导方面的特性）分为：
（1）增强：病灶后方回声高于周围同等深度的 正常组织，表现为病灶后方回声增强。
（2）不变：病灶后方回声与周围同等深 度的正常组织相同，表现为病灶后方回声无增强或无衰减。
（3）衰减：病灶后 方回声弱于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方为低回声或无回声，后者 即声影。
（4）混合：部分病灶后方回声有不止一种的表现，表明肿块内部成分 不均匀。
2、周围组织
部分病灶对周围组织的影响在声像图上的表现：
（1）皮肤及皮下脂肪组织 层水肿增厚：局部或弥漫的皮肤及皮下脂肪组织的增厚，回声增强，皮下脂肪组 织层内可见条带状的扩张淋巴管回声。
（2）皮肤凹陷、高低不平：皮肤表面高 低不平，出现局限性或多处皮肤表面凹陷。
（3）病灶周围组织水肿：病灶周围 组织增厚，回声增强。
（4）结构扭曲：病灶引起周围正常解剖层次结构的扭曲 或连续性中断，包括病灶处皮肤、浅筋膜层、腺体层、深筋膜层及胸肌层的改 变。
（5） Cooper韧带改变：韧带牵拉或增厚。
（6）导管改变：腺体内导管内径 的异常扩张或导管走向的扭曲。
3、钙化
乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙化，一般认为大于0.5mm的钙化属 于粗大钙化，大钙化可能会伴有声影，小于0.5mm的钙化属于小钙化。乳腺组 织中的孤立或散在的钙化因为腺体内纤维结缔组织的关系有时难以鉴别。钙化的 形态可呈泥沙状、颗粒状、短段状或弧形等，钙化的分布可为单一、成堆、成簇、散在或弥漫等。
4、血管评估
（1）病变区域没有明显的血流信号。
（2）病变区域与周围腺体内血流信号相似。
（3）病变区域有明显增加的血流信号。
（四）彩色超声检査
彩色超声用于腺体组织及病灶内血管的检查。病灶的血管分布是一项特征性 的分析指标，通常有别于对侧的相同区域或同侧乳房的正常区域。彩色及能量多 普勒超声检查会受到各种因素的影响：如血流速度较低、彩色多普勒的灵敏度设 定等，探头施压可以使小血管特别是静脉闭塞，因此检査时应避免用力过度，通 常囊肿内无血流，如加压会出现血流伪像。良性病灶内血流一般较少，恶性病灶 内部及周边的血流可以明显增多，且走向无规律，部分病灶有从周边穿入的特征 性血流。除了对血流形态学的观察，还应对血流的各项多普勒参数进行测定。诊 断意义除阻力指数(resistance index, RI)外其他的参数多存在争议，一般恶性 病变的RI>0.70。
（五）其他相关技术
可以根据检查的需要进行相关技术选择。
1、三维成侏
乳腺病灶的三维超声最主要的作用不是对病灶的三维重建，而是对病灶冠状 面的观察，此切面二维超声无法观测到。恶性病灶在冠状面上最突出的表现是类 似于二维图像上病灶边缘出现“结构断裂”现象，酷似星星或太阳及周边的光 芒，国内外不同学者称之为汇聚征或太阳征。
2、弹性成像
弹性超声成像是针对不同组织的弹性差别进行的检査，一般认为恶性肿瘤中 的组织大部分硬度较高。由于目前各厂家仪器的不同设定，弹性成像未能形成统 一的诊断标准。
弹性超声显示不同于二维超声，其反映的是组织硬度的变化，类似医师临床 触诊的感觉，通过对比组织的预期变化推测组织成分的不同，从而帮助超声医师 完成疾病的发现和诊断。剪切波技术是对组织中横波的检査，以彩色编码技术实 时显示出组织弹性图。
3、造影增强对比成像
造影增强对比成像在乳腺疾病诊断中的应用受到探头频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素的影响，目前没有很成熟的标准。
六、乳腺超声评估分类
超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语 需要体现对病灶良恶性的判断和分类的影响，且对多个特征指标进行综合分析优 于单个指标的判断。随着超声技术的发展，相应的专业术语内涵也将会有所改 变。参照2013年美国放射学会的BI-RADS,并结合我国的实际情况制定了以下 分类标准。
1、评估是不完全的
BI-RADS0：需要其他影像学检查(如乳腺X线检查或MRI等)进一步评 估。在多数情况下，超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时， 下列情况则需要进一步做其他检査：一种情况是超声检査乳腺内有明显的病灶而 其超声特征又不足以作出评价，此时必须借助乳腺X线检查或MRI；另一种情 况是临床有阳性体征，如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后及放疗 后瘢痕需要明确是否复发等，超声检査无异常发现，也必须借助乳腺X线检查 或MRI对乳腺进行评估。
2、评估是完全的——分类
（1）BI-RADS1:阴性。临床上无阳性体征，超声影像未见异常，如无肿块、 无结构扭曲、无皮肤增厚及无微小钙化等。
（2）BI-RADS2：良性病灶。基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表 现可每6~12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可 以归入1类)、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变及有记录的经过多次检 查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。
（3）BI-RADS3:可能良性病灶。建议短期复査(3~6个月)及加做其他检 查。根据乳腺X线检查积累的临床经验，超声发现明确的典型良性超声特征如 实性椭圆形、边界清、平行于皮肤生长的肿块，很大可能是乳腺纤维腺瘤，其恶 性危险性应该小于2%,如同时得到临床、乳腺X线检査或MRI的印证更佳。新 发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、未扪及的多发复杂 囊肿或簇状囊肿、病理学检查明确的乳腺炎症及恶性病变的术后早期随访都可归 于该类。
（4）BI-RADS4：可疑的恶性病灶。此类病灶的恶性可能性为2%~95%。一 旦评估为4类即建议进行组织病理学检査：细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活 检、手术活检提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该类。目前可将其划分为4A、4B及4C。4A类更倾向 于良性病变，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确 的乳腺炎症都可归于该类，此类恶性符合率为2%~10%； 4B类难以根据声像图 来明确良恶性，此类恶性符合率为10%~50%； 4C类提示恶性可能性较高，此类 恶性符合率为50%~94%。
（5）BI-RADS5：高度可能恶性，应积极釆取适当的诊断及处理措施。超声 声像图恶性特征明显的病灶归于此类，其恶性可能性大于或等于95%,应开始进 行积极的治疗，经皮穿刺活检(通常是影像引导下的空芯针穿刺活检)或手术治 疗。
（6）BI-RADS6：已经活检证实为恶性。此类用于活检已证实为恶性，但还 未进行局部治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像学改变，或监测手术 前新辅助化疗引起的影像学改变。
七、乳腺超声报吿的组成
报告用词应当具体而简洁，使用不加修饰的术语；各项术语的定义、阐述性 用语无需出现在报告中；报告内容应当尽量详细，包舎全部标准的描述；数据测 量应该遵守前述规范，其包括下列内容：
1、患者信息的记录
患者信息的记录包括姓名、年龄和医疗号码等。
2、双侧乳腺组织总体声像图描述
按乳腺回声组成情况，分为均质的脂肪组织回声、均质的纤维腺体回声和混 杂回声3种类型。
3、有意义的异常及病灶的声像图描述
（1）记录病灶.
一般信息记录病灶所在侧、位置(需要一致的和可以重复的系统定位，诸如 钟表定位、距乳头的皮肤距离)和大小(至少两个径线，大者最好3个径线)， 同性质的病灶较多时可选取较大及有特征的病灶测量，没有必要测量所有病灶。
（2）病灶声像图的播述
应按照BI-RADS分类内容标准逐一进行，包括病灶的外形、边界、边缘、 内部及后方回声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流，以及采用特殊手段检査所 见的各项特征，尽量用规范化术语描述，并注意保持与病灶诊断和分类的一致性。
（3）结论
结论部分包块乳腺正常或异常、发现病灶的物理性质、对应的诊断分类及相应的处理建议（在分类中默认），如果可能的话应尽量作出适当的临床诊断。
（4）痛灶图像存储
病灶应当存储2个垂直切面以上的声像图，声像图上有完整的各种条件及位 置标识。
我们不仅提供线下医疗服务，还提供网络问询服务。
We provide not only offline medical service but also Internet inquiry.
