拟诊良性乳腺结节诊断与治疗
发布时间：2020-09-21
一、概述
乳腺结节是一种通俗名称，没有明确定义，可认为是一种乳房的症状与体 征，也可称为乳房肿物、乳房包块。乳腺结节是门诊女性常见就诊原因，通常可 见于正常组织、乳腺良性疾病、乳腺恶性疾病，其中超过90%为良性结节，需要 通过询问病史、体格检查以及辅助检査，做出正确诊断，避免乳腺癌漏诊，同时 也要避免过度治疗。本章内容主要讨论临床拟诊良性乳腺结节的诊断与治疗。
二、临床评估流程
乳腺结节的评估需要通过病史询问、临床査体、辅助检查以及必要的活检来 完成。
（一）病史与临床体征
乳腺良性结节多发生于年轻女性，病史多较长，生长较缓慢，可触及或仅通 过辅助检査发现。有些结节可能伴疼痛和/或乳头溢液（例如血性、绿色、白色、 黄色溢液）。少数患者可能有乳房创伤史，但创伤后不能消退的结节需要全面评 估。同时患者是否有乳腺癌家族史等乳腺癌危险因素应该被询问。
体格检査的首个目标是确定是否存在明显的结节、增厚或不对称。其次是判 断结节的体征特点，乳腺良性结节多质地软、或偏韧，边界清楚，表面光滑、活 动性好，表面皮肤多无异常改变（炎症除外），有压痛或无压痛，也可能伴有乳 头溢液、乳头内陷等临床表现。文献显示对可触及乳腺结节单纯通过体格检査确 诊的良性病变，其准确率约66%。所以所有通过患者或医生手诊发现的乳腺结节 都应完善进一步辅助检査。
（二）辅助检査
1、乳原起声
临床拟诊为良性结节的年轻女性，超声是一种非常有效的初始诊断性检查， 应该向所有乳腺结节患者推荐。超声可以提供结节的外形、边界、边缘、内部及 后方回声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流信号等信息，而且该检查特别适合评估结节是实性还是囊性；超声是妊娠期和/或哺乳期女性的一线成像检查; 超声是乳腺结节活检时主要的引导手段。所有超声发现都应进行BI-RADS分类 （超声检査具体规范见第二章），乳腺良性疾病多分为BI-RADS2、3类，以及绝 大部分BI-RADS 4a类。
2、乳腺钮靶
乳腺钥靶对密度高的乳腺结节显示较好，尤其是伴有钙化的结节，良性结节 多表现为边界清楚，均匀的高密度或等密度占位，但临床中钥靶对超声识别的低 密度结节，也可能不显示。对于小于40岁女性，没有乳腺癌高危因素时，对超 声发现考虑良性的乳腺结节，可以不进行乳腺钥靶检査，但有髙危因素时应该推 荐；对于40岁及以上女性，不论乳腺结节的诊断可能性（即便超声考虑良性结 节），均应向患者推荐，以排除超声检查漏诊的良、恶性病变。同样铝靶检査亦 应该对检査所见进行BI-RADS分类（具体参照第三章内容）。
3、乳腺核磁
评估尚未确诊的乳腺结节时不需要乳腺MRI,因为乳房MRI假阳性率高， 且常规超声、钳靶鉴别有困难时可使用病理诊断的金标准。MRI在拟诊良性结节 仅用于特定情况，如不易取到活组织但临床仍对诊断怀疑、伴有乳腺良性结节乳 腺癌高危人群筛查与复查。当然对确诊的乳腺癌MRI在判断是否多病灶、保乳 适应症、化疗监测方面具有优势。
（三）活检病理评估
1、活检指征与方式选择
所有拟诊良性乳腺结节确诊的金标准是活组织病理检查。BI-RADS4类及以 上结节均应进行活检，BI-RADS3类低回声（实性病灶）结节建议活检，尤其是 临床医生认为诊断有疑问或有乳腺癌高危因素者。边界清楚的单纯囊肿、单纯导 管扩张可选择观察。
活检方式推荐的有超声引导下空芯针穿刺活检 （core needle biopsy, CNB, 推荐14G穿刺针）、真空辅助微创旋切活检（vacuumassisted biopsy, VAB）, 一 般情况不建议行诊断目的切除活检或切取活检。特殊情况如乳腺导管内小结节 伴乳头溢液、穿刺诊断与临床诊断不相符、患者拒绝CNB或VAB活检等情况 时，可以考虑切除活检，但作为诊断性手术，需对切除标本的切缘进行标记，以 避免影响可能的后续手术治疗（如诊断为恶性需行保乳术）。细针穿刺活检（fine needle aspiration, FNA）因无法取得结节的组织学诊断不作为推荐方法。
初诊BI-RADS3类结节临床医生认为不需要活检或患者拒绝活检时，建议4—6月随诊复査，理论上存在2%乳腺癌漏诊风险。
2、常见病理诊断与临床特点
单纯性纤维腺痛单纯性纤维腺瘤是包含腺体和纤维组织的良性实体肿瘤。 在20%的病例中为多发性纤维腺瘤，位于同侧或双侧。纤维腺瘤病因不明，可能 与激素有关，妊娠或使用雌激素时可增大，可在绝经期后消退。它们最常见于 15-35岁的女性
复杂性纤维腺瘤 复杂性纤维腺瘤包含其他增生性改变，如硬化性腺病、导 管上皮增生、上皮钙化或乳头状顶浆分泌改变。当周围腺体组织出现多中心性增 生性改变时，其发生癌症的风险轻度增加。
良性叶状肿瘤乳腺良性叶状肿瘤临床及病理均易误诊为纤维腺瘤，他们同 属纤维上皮性肿瘤，约占纤维上皮性肿瘤的3%, CNB诊断时常不易与纤维腺瘤 鉴别而报告为“纤维上皮性肿瘤”，随着瘤体增大有恶性变倾向。
乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤由单调排列的自囊腔壁向囊腔内生长的乳 头状细胞组成。有时与不典型增生或导管原位癌不易鉴别。乳头状瘤可为单发或 多发。通过CNB诊断的乳头状瘤可能被低估，需要进一步手术切除，尤其是当 发现有异型细胞时。
囊肿性病变 可有单纯囊肿、纤维囊性改变、积乳囊肿，不会增加乳腺癌的 患病风险，这些病变经CNB、VAB或切除活检证实后，不需要进一步处理。
普通型乳腺导管上皮增生性病变不伴异型性的增生性病变特征是乳腺导管 腔内细胞数目增多，尽管细胞在大小和形状上不同，但它们仍保持良性细胞的细 胞学特征。普通增生不需要进行其他治疗。普通导管增生的女性随后发生乳腺癌 的风险较小，不需要进行化学预防。对伴有乳房疼痛的患者处理参照第八章(乳 房疼痛的诊断与治疗规范)
不典型性增生不典型性增生包括乳腺导管不典型性增生(atypical ductal hyperplasia, ADH)和乳腺小叶不典型性增生(atypical lobular hyperplasia, ALH)O不典型性增生(ADH和ALH),特别是多灶性病变，会使随后发生同侧甚 至对侧乳腺癌的风险大幅增加。有研究显示不典型增生30年乳腺癌累积发病率接 近35%。穿刺活检(CNB)诊断的不典型增生应进行手术切除以避免低估诊断。
炎症性病变以乳腺结节为首诊的炎症性病变多见于非哺乳期乳腺炎，常见 类型为肉芽肿性小叶性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎(具体参考第十章)。
硬化性腺病硬化性腺病是一种伴有增加的纤维组织和散布的腺细胞的小叶病变。它可表现为结节或乳房辅助检查中可疑病变。经VAB及开放手术切除的硬化性腺病无需治疗。但CNB诊断的复杂性硬化性腺病应进一步手术切除”
三、 活检后的进一步处理
（一）确诊的恶性病变
不论CNB还是VAB活检确诊的乳腺原位癌、浸润性癌均应参照乳腺癌的诊 治规范进一步评估与治疗，具体见乳腺癌相关章节°
切除活检确诊的乳腺癌，是否需要进一步手术需要参照进一步的乳腺钥靶、 核磁判断是否有残留或多发病灶，若确诊切缘干净且无多发病灶，则认为保乳成 功（腋窝淋巴结需要另行评估）。
确诊的其它特殊类型乳腺恶性肿瘤，如恶性叶状肿瘤、恶性淋巴瘤则参考相 应指南。
（二）CNB诊断的良性病变处理
CNB确诊的不典型性增生、乳头状瘤、复杂性硬化性腺病或放射状瘢痕、 叶状肿瘤（或病理不能分型而报告为纤维上皮性肿瘤）原则上应进行病灶扩大切 除手术以避免低估诊断、降低风险，尤其是孤立病灶时。
CNB诊为纤维腺瘤时，具有以下几点之一时建议手术：1.患者意愿；2.增长 速度快；3.复杂性纤维腺瘤；4.病变直径较大（2m以上）；5.乳腺癌家族史；6.年 龄超35岁。
CNB确诊为普通增生、囊性上皮等典型良性病灶，且与临床相符，不会增 加乳腺癌患病风险，所以在无缓解局部压迫症状等需要时不需要进一步处理。
（三）VAB诊断的良性病变处理
VAB与CNB最大的不同是作为诊断手段时，已经将病灶完全切除，对于绝 大部分良性病变不需要进一步手术，但某些具有癌变风险的病变类型、尤其可能 有残留时需要进一步手术，如临床评估极有可能局部有残留的伴有非典型增生的 乳头状瘤、良性叶状状瘤。
四、乳腺良性结节术后随访
乳腺良性结节手术绝大部分是为了诊断需要或减轻局部症状，防止乳腺癌漏 诊，只有少部分具有恶变风险的结节，手术可以降低患癌风险，所以术后仍应定 期检查，检查的项目及时间间隔可参考中国抗癌协会制定的乳腺癌筛査指南。
不论是开放手术或VAB手术，均应术后7~10日观察伤口或拆线，术后半年 乳腺超声复査，无特殊异常后可按照乳腺癌筛查指南进行常规随访。
五、拟诊乳腺良性结节评估流程
任何乳腺结节最完善的评估流程包括1.病史与体格检查、2.辅助检查、3.活组织检查，称为“三联评估”。
我们不仅提供线下医疗服务，还提供网络问询服务。
We provide not only offline medical service but also Internet inquiry.
