拟诊恶性乳腺结节的诊疗原则
发布时间：2020-09-21
乳腺癌已成威胁女性生命的第一高发肿瘤，在我国自上世纪80年代开始乳 腺癌发病率以每年4.6%的速度递增，已超出全球每年增2%的速度。本世纪初北 京城区乳腺癌发病率已达40.1/10万，35~64岁截缩发病率高达95.3/10万。死亡 率20年来一直在8/10万-10/10万之间波动。截缩发病率(35~64岁发病率)的 提高警示乳腺癌正严重威胁社会劳动人口健康，破坏社会与家庭的稳定并造成巨 大的经济损失。早发现、早诊断和提髙治疗技术是降低死亡率的关键，也是临床 工作的重点。本文将讨论拟诊恶性乳腺结节诊断与治疗。
一、多学科治疗的重要性
乳腺外科医生与影像科医生的有效沟通可最大程度减少不必要的活检，并且 能快速诊断疑似乳腺癌的患者。确诊乳腺癌之后，外科与病理科、肿瘤内科、放 疗科等之间也应展开多学科协作治疗，以便制定治疗计划和高效的护理方案。
二、乳腺癌的临床查体
乳腺癌患者大多数缺乏自觉症状，多数为无意间或体检发现乳腺包块就诊。 部分患者因乳头溢液、乳头或乳房皮肤凹陷等表现就诊。少数患者因为皮肤红肿 破溃、腋窝淋巴结肿大等晩期症状就诊。典型的乳腺癌体征包块边界不清、形态 不规则、质地硬、表面不光滑、活动差。除肿块外，尚可看到乳腺皮肤酒窝征、 橘皮征甚至破溃等。炎性乳癌科表现为乳腺皮肤红褐色、充血水肿、皮肤增厚及 局部硬块。乳腺Paget病时可出现乳头瘙痒、脱屑、糜烂等皮肤湿疹样改变。部 分乳腺癌患者可于腋窝触及肿大质硬淋巴结。
三、乳腺癌的影像学检查
（一）乳腺钼靶
1、适应症：乳腺X线检査对降低40岁以上女性乳腺癌死亡率的作用已经得 到了国内外大多数学者的认可。目前我国推荐一般风险人群中40-70岁女性参加 群体性筛査，70岁以上女性可以参加机会性筛査。所以，因各种情况前来医疗机构就诊的40岁以上的女性我们均可建议其进行乳腺钥靶检査。
2、检出率：大多数乳腺癌患者的乳房钥靶X线检査结果异常。美国乳腺癌普 査方案(theBreastCancerDetectionDemonstrationProject, BGDDP)数据显7K ：低于 10%的乳腺癌仅通过体格检査被发现，90%以上的乳腺癌通过乳房铝靶X线检查 检测出。对存在乳腺癌症状和体征的患者进行诊断性乳腺X线铝靶摄影有更高的 癌症检出率。诊断性乳腺X线钥靶摄影其判读异常率(abnormalinterpretationrate, AIR)为 12.6%,癌症检出率(cancerdetectionrate, CDR)为 34.7 例/1000 人；而 筛査性乳腺X线钥靶摄影的AIR为11.6%, CDR为5.1例/1000人。
3、BI-RADS评估分级：BI-RADS评估等级包括0-6级，提示了正常、良性 或恶性诊断的相对可能性和进一步处理的推荐(常规筛查、短间期随访或活检)。 乳腺X线钥靶摄影结果为0级时，需结合其它方法进一步评估病变特点。评级 为BI-RADS4c级或5级时，病理科医师应高度警惕恶性肿瘤，最初结果为良性 的活检样本也需要进一步评估(可能需要重新活检)。(钥靶检查具体规范见第 三章)
4、乳腺癌的钼靶摄影特征：软组织肿块和可疑的微钙化是乳腺癌最主要的两 大表现形式。毛刺状软组织肿中接近90%为浸润性癌。非钙化癌中1/3为毛刺状 肿块，25%呈不规则肿块，25%为不太规则的圆形、椭圆形或分叶状肿块，不到 10%为边界清楚的圆形、椭圆形或分叶状肿块，还有5%为结构变形的致密组织 而无明显肿块。成簇微钙化定义为大小和形状不一的钙颗粒，直径为0.1-lmm, 每立方厘米里的数量可超过4-5个。微钙化在组织学上代表着坏死肿瘤区域的导 管内钙化，约60%经乳腺钥靶X线检查发现的乳腺癌中可见微钙化。
5、疾病范围评估：乳腺X线钳靶摄影可有助于确定疾病范围，双侧乳腺X线 钥靶摄影结果对考虑保乳的DCIS或浸润癌患者尤为重要。乳房肿块伴钙化常常 提示存在广泛导管内癌成分，其预示着大体切除乳腺病灶后会有比较广泛的残余 灶(通常为DCIS)。多病灶或多中心性癌，这些类型的癌将导致难以进行保乳手 术，并且可能提示难以获得手术切缘阴性。对于不可触及乳腺癌，有可能微钙化 是唯一阳性表现，活检手术切除后乳腺标本应即刻进行X线摄影检査，如未能 清楚或完整显示微钙化灶，需要进一步处理，包块扩大切除范围或重新进行乳腺 X线钥靶摄影寻找有无残留钙化灶。致密乳腺组织会降低乳腺X线钳靶摄影检测 乳腺癌和描述疾病范围的敏感性，需要结合乳腺超声或者MRI检查。
(二)超声诊断
超声是乳腺检査的重要工具，有助于描述良性或恶性实体肿块的特征并进行 BI-RADS分类（超声检查具体规范见第二章）。在致密乳房患者中，超声可以发 现钥靶显示不清的肿块。新辅助化疗前可以标注病灶在乳腺体表位置，以便在 诱导治疗使肿瘤出现完全临床缓解及影像学缓解时指示方位。腋窝的超声评估 可用于检测疑似转移的腋窝淋巴结；超声还可指导乳腺或腋窝可疑病灶区域的 介入治疗。
（三）乳腺MRI
1、适应症：几乎所有浸润性乳腺癌都在包增强对比MRI上都增强，所以乳腺 MRI对乳腺癌的敏感性为88%~100%,当乳腺X线摄影或超声检查发现病变但 不能确定其性质时，可以补充乳腺MRI帮助诊断。由于良性乳腺病变同样增强， MRI的特异性为72%,当MRI表现的诊断率极低时可以通过3~6个月随访可以 代替活检。保乳手术前是否必须行MRI目前存在争议。16%的已知乳腺癌患者可 以通过MRI检岀其他同侧病灶，并且乳腺MRI估计的疾病范围比传统影像学检 査更精准，这些均可能改变手术计划（保乳手术改为全乳切除）。现有数据显示 术前常规行乳腺MRI并没有改善总体生存结局、提高保乳手术成功率或降低局 部区域复发率，可能与保乳手术联合全乳放疗时的局部区域复发风险已经较低 （＜10%）有关。局部晚期患者希望通过新辅助化疗达到降期保乳目的，术前MRI 检查同样面临高估残留浸润癌的可能。术前乳腺MRI可以显示和评价肿瘤对皮 肤、胸肌筋膜、胸大肌及胸壁的浸润情况，有助于乳腺癌分期。帮助腋窝淋巴结 转移、原发灶不明者，寻找乳腺内隐匿病灶。对于行重大重建手术的患者，术前 I评估对侧乳房。乳腺癌高危患者的筛査，保乳术后患者的复査。
2、禁忌症：
①妊娠期妇女。
②体内装有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质 及其他不得接近强磁场者。
③幽闭恐惧症者。
④有对任何MRI造影剂如包螯合 物过敏史的患者。
四、诊断流程
疑似乳腺癌患者的诊断性评估有显著差异性；诊断性检査和评估的内容可能 不同，具体由首诊临床医生决定。诊断流程作为常规指导会有所帮助，但是必须 对其进行调整以适应患者意愿，并可通过年龄分层处理。
（一）年轻患者：可以先进行临床检査和乳腺超声检查，如果检査结果倾向 良性，参照第五章拟诊良性乳腺结节诊断与治疗的流程。如果检査结果不确定或 可疑，通常会行乳腺X线铝靶摄影，但其对有乳房包块或结节的年轻患者适用 性有限。且即使当乳房钳靶X线检查结果为阴性时，也很可能需要活检。对于 临床触诊阳性而超声未见肿块时可考虑行乳腺X线钳靶摄影，也可依据临床怀 疑程度行组织活检或观察一段时间。如果初步评估显示为癌，则在双侧乳腺钥靶 检査的基础上可以增加MRI检查，以排除未知或范围更广泛的疾病。
（二）龄较大患者：需要行双侧诊断性乳腺X线钥靶摄影及超声检查。此时 影像学检査的目的不单明确肿瘤性质，还要明确病变范围。双侧诊断性乳腺X 线钥靶摄影应在活检之前进行。
五、活检
对于疑似患者，活检是必须进行的诊断技术，涉及对象包括乳腺X线、MRI 和超声BI-RADSN4类或部分3类的可疑乳腺占位性病变。不可扪及病灶可采取 影像学引导下乳腺组织学活检(简称活检)，首选影像引导下微创活检(空芯针 穿刺活检或真空辅助活检)，不具备条件可以选择钢丝定位手术活检。可扪及乳 腺肿块，且影像学提示相应部位有乳腺内占位性病变，需要行微创活检或微创切 除以明确诊断。有重度全身性疾病及严重出血性疾病者为活检禁忌症。鉴于可能 影响根治性手术的规划及新辅助治疗等综合治疗的选择，不提倡常规手术切除活 检，同时需要考虑到患者个体化差异选择。
六、术前诊疗中的几个问题
（一）粗针穿刺or手术切检：各大指南均建议术前粗针穿刺，但在临床实践 中建议各家医院结合自身条件，术前和病人做充分沟通，灵活采用粗针穿刺或者 手术活检送术中冰冻。既要做到治疗规范，又要尽可能留住病人。但是一定避免 手术切捡做石蜡切片。
（二）直接手术or新辅助化庁：尽管新辅助化疗的应用日益增多，但是病理 缓解并未转化为生存获益。新辅助化疗的作用主要在以下方面：1.将不可手术降 期为可手术；2.将不可保乳变为可保乳；3.对有较高远处转移风险的局部晚期乳 腺癌进行术前系统治疗；4.通过肿瘤退缩情况判断化疗药物有效性。因此，对于 T分期较晚、三阴性、her-2阳性乳腺癌可考虑新辅助治疗。
(三)新辅助化疗的手术时机：在条件许可情况下，化疗前应査乳腺MRI, 并在2~3周期复查乳腺MRI评价疗效，每疗程查乳腺超声；如果条件不允许査 乳腺MRI则以超声为观察指标。手术应在化疗结束后实施，如果化疗过程中肿 瘤增大，应与患者充分沟通后选择手术或更改化疗方案。更改方案仅限于三阴型或者her-2阳性乳腺癌。
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