乳腺X线检查临床应用原则与报告规范
发布时间：2020-09-21
乳腺X线检查是乳腺癌诊断的重要手段之一，可以在无症状人群中发现早期 乳腺癌，因此可显著降低乳腺癌的死亡率。西方国家从20世纪60年代开始了乳 腺X线检查对妇女乳腺筛査的研究，结果表明，普査7年后可以使50岁以上妇 女乳腺癌死亡率下降40%, 40~49岁妇女乳腺癌死亡率下降18%。但是，乳腺X 线检査并不能发现所有乳腺癌，应联合临床查体、乳腺超声和乳腺核磁共振等尽 可能提高乳腺癌的早期诊断率。影像学的核心是规范性和准确性，规范的报告可 以提高诊断水平，避免临床理解偏差，有利于不同医生之间的交流。美国放射学 院(ACR)从1992年开始制定了乳腺影像报告与数据系统(BI-RADS),目前最 新版是2013版，我国也参照该系统应用于临床。
一、乳腺X线检查的临床应用原则
(-)普査性乳腺X线检査
普査性乳腺X线检査是指对临床前期无症状的女性进行乳腺X线检査，.以 期早发现乳腺癌，从而降低乳腺癌的死亡率。
1、检査前应耐心向被检査者解释拍片过程以及拍片时夹板压迫乳房带来的不 适，使受检者理解并予以配合。
2、每侧乳房应常规摄2个体位，即头足轴(CC)位和内外侧斜(MLO)位。
3、乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。
4、乳腺X线筛査对50岁以上亚洲妇女准确性高，但对40岁以下及致密乳腺 诊断准确性欠佳。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发 现异常的妇女进行乳腺X线检査。
5、常规乳腺X线检査的射线剂量低，不会危害妇女健康，但正常女性无需短 期内反复进行乳腺X线检查。
6、对于一般人群妇女机会性筛查40-45岁每年1次乳腺X线检査，对致密型 乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B超检査联合。45-69岁适合每1~2年1次乳腺X线检查进行，对致密型乳腺推荐与B超检查联合。70岁或以上每2年1次 乳腺X线检査。
7、对乳腺癌高危人群可提前进行乳腺X线筛查（小于40岁），筛査间期推荐 每年1次，还可以联合B超和MRI等检查。（乳腺癌高危人群的定义：①有明 显的乳腺癌遗传倾向者②既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者 ③既往行胸部放疗。）
（二）诊断性乳腺X线检査
诊断性乳腺X线检查是对临床有症状的女性，如乳房肿块、乳腺增生或乳 头溢液等进行的检查，以及普查中发现的可疑病例进行进一步检查。
1、诊断性乳腺X线检査对于年龄并没有严格规定，但对于40岁以下女性以 及致密性腺体的女性诊断价值会明显降低，因此应结合B超、MRI以提高诊断 率。
2、常规投照体位为双侧内外ML0位及CC位。一张好的ML0位片显示如下： 乳房被推向前上，乳腺实质充分展开。胸大肌可见，较松弛，下缘达乳头水平， 乳头在切线位。部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显 示在片中。一张好的CC位片显示如下：乳房在片子的中央，乳头切线位，小部 分胸大肌可见，内侧乳腺组织充分显示，部分外侧乳腺组织可能不包括在片中。
3、对于ML0位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质，可以补充投照体位和 投照技术，根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充：外内侧（LM）位、内 外侧（ML）位、内侧头足轴（MCC）位、外侧头足轴（LCC）位、尾叶（CLEO） 位及乳沟位。还可以采用局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。
4、诊断性乳腺X线检查对乳腺癌保乳治疗起着至关重要的作用。乳腺X线检 查发现与DCIS有关的广泛钙化以及多中心病灶通常不适合保乳治疗。
5、乳腺癌保乳治疗后6个月，12个月应进行乳腺X线检査进行跟踪监测， 与治疗前资料对比，但对于可能因术后放疗等导致的皮肤增厚、水肿不宜过度评 估。
6、男性如发现乳房肿块也可以进行乳腺X线检查。因男性乳腺内缺少腺体， 因此对乳腺X线检查更敏感，男性乳腺癌与女性乳腺癌在摄片上看起来类似， 但少有微钙化。
7、影响乳腺X线检查敏感性的因素有乳腺密度、患者年龄、是否行激素替代治疗以及乳腺癌的生物学类型等。
二、乳腺X线检查的诊断报告规范
（一）乳腺X线检査的术语及2013版乳腺影像报吿与数据系统（BI-RADS） 的变化
1、不对称结构与肿块
不对称结构是单侧的，在对侧乳腺没有对应的影像结构，其边缘轮廓没有肿 块那么明显，表现为凹面向外的边缘，并伴有散在的脂肪密度。肿块常表现为全 部或部分的凸面向外的边缘，并且（当不透X线时）中心比周围更致密。2013 版取消了用分叶状（2或3个大的波浪状）来描述肿块的形状，将其归于卵圆 形，但仍保留“微分叶”用来描述肿块边缘（常为可疑表现）。
2、钙化
2013版中，关于典型良性钙化的描述词，取消了 “中心透亮钙化”及“蛋 壳样钙化”，都合并到“边缘型钙化”。点状钙化是指钙化颗粒<0.5mm,而圆形 钙化指颗粒N0.5mm。粗糙不均质钙化大小在0.5~lmm之间，大小形态各异， 当双侧多发聚集状分布时常是由于纤维腺瘤或纤维化形成，良性可能性大；但 当为单独孤立集群分布时，特别是同时伴有更小的细小多形性钙化时，其恶性 可能性接近15%0 2013版还将集群分布的上限定义为2cm （原为"«?）,区域 分布的范围大小下限为2cm,而且测量大小改用最长径，较之前用体积更为方 便。
3、不对称
包括四种：结构不对称、球形不对称（整体不对称）、局灶不对称和进展性 不对称。结构不对称用来描述仅在一个乳腺X线摄影投照方位可见的一个乳腺 纤维组织区域，80%可能是伪影或正常组织的重叠所致。球形不对称是真正的异 常发现（可见于两个不同的投照位），包含至少一个象限的大块乳腺组织。如果 缺乏与触诊的一致性，整体不对称常是正常变异或由于对侧乳腺切除了一大块所 致，被认为是良性（BI-RADS2类），需定期筛査。局灶不对称涉及的乳腺组织 的体积小于一个象限，发现明确肿块的独立局灶不对称的恶性可能性为0.5%~ 1%0被认为是良性（BI-RADS3类），提示应该短期内影像学随访。新发、增大 的或比以前更明显的局灶性不对称称为进展性不对称，约15%的进展性不对称被 证实是恶性的，应归为可疑（BI-RADS4）。
4、孤立导管扩张
近期研究表明，乳腺X线摄影中确认的不伴肿块、结构紊乱、或小钙化的 一个单独扩张导管，其恶性可能接近10%。
5、乳腺组织构成
2013版摒弃了之前的依据高密度组织所占比例的四分位区间法来定义乳腺 组织的构成，而分为4型：a.乳腺几乎全是脂肪组织，b.有散在的乳腺纤维组织， c.乳腺密度不均匀，可能掩盖小肿块，d.乳腺组织致密，降低乳腺X线摄影的敏 感度。
6、病变位置的描述词
一个明确的病灶必须是三维立体地存在于乳腺内，这需要病灶在两个投照位 上均被看到而得以证实，包括：
（1）侧别(laterirty)：指明左侧还是右侧乳腺
（2）象限和钟面位置(quadrant and clockface):象限定位用外上象限、内 上象限、外下象限以及内下象限来表示。12： 00方向的病变可用正上方来表示， 6： 00方向的病变可用正下方来表示，3： 00或9： 00方向的病变用正外或正内 侧来表示。中央区表示病变在各个投射方位都位于乳头乳晕后方。乳晕后方指位 于中央象限且在乳房前1/3。腋尾部指位于外上象限靠近腋窝处的乳腺部分。同 一象限对应的钟面标记取决于乳腺的侧别。注意:中央区、乳晕后方、腋尾部这 些描述词使用的时候不用指明象限，也不需要钟表位描述。
（3）深度：此描述用来明确病变在乳腺组织中的深度(前、中、后1/3),见 下图。
MLO CC
（4）至乳头的距离
7、评估分类
三、诊断报告规范
参照美国放射学会的BI-RADS分类标准，描述乳腺内肿块和钙化等异常表现的X线征象。
（一）肿块
在两个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位 性病变，仅在1个投照位置上见到，在其被确定具有三维占位特征之前，应称为 “不对称”。X线所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一致。X线图像上所 发现的肿块，临床不一定能够触及(因病灶太小、质软或腺体重叠形成伪影)； 临床所触及的肿块，X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富而未能显示。部分 患者肿块周边伴有浸润和水肿，触诊常比X线图像所显示的肿块范围要大。肿 块的描述包括边缘、形态和密度3个方面，其中肿块的边缘征象对判断肿块的性 质最为重要。
1、肿块边缘描述
（1）清楚：超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利。
（2）遮蔽：超过25%的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步 判断。
（3）小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变。
（4）模糊：边缘与周边组织分界不清，但并非被周边正常组织遮盖所致。
（5）星芒状：从肿块边缘发出放射状线影。
2、肿块形态描述
肿块形态描述包括圆形、卵圆形和不规则形。
3、肿块密度描述
以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低(不含脂肪)和含 脂肪密度4种。大多数乳腺癌呈高密度或等密度，极少数可呈低密度。
（二）钙化
对钙化的描述从类型和分布两方面进行。
1、钙化类型
可分为典型的良性钙化和可疑钙化。良性钙化可不描述，但当这些钙化可能 会引起临床医生误解时则需要描述。,
（1）典型的良性钙化有以下表现：
A、皮肤钙化：粗大、典型者呈中心透亮改变；
B、血管钙化：管状或轨道状；
C、粗糙或爆米花样钙化：直径大于2.0mm,多为退变的纤维腺瘤；
粗棒状钙化：连续呈棒杆状，偶可呈分支状，直径通常大于0.5mm,沿导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变，常见于60岁以上 的妇女；
D、圆形(直径大于等于0.5mm)和点状钙化(直径小于0.5mm)；
F、环形钙化：壁厚小于1 .Omm,常见于脂肪坏死或囊肿，壁厚大于1.0mm, 可见于油脂性囊肿或单纯性囊肿；
G、钙乳样钙化：为囊肿内钙化，在CC位表现不明显，为绒毛状或不定形 状，在90。侧位上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲 线形或线形，形态随体位而发生变化是这类钙化的特点；
H、缝线钙化：由于钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放疗后常见，典型者 为线形或管形，绳结样改变常可见到；I、营养不良性钙化：常出现于放疗后、外 伤后及自体脂肪移植整形术后的乳腺，钙化形态不规则，大多大于0.5mm,呈中 空状改变。
（2）可疑钙化有以下表现：
A、不定形钙化：小而模糊，双侧、弥漫分布多为良性表现，段样、线样及成 簇分布时需提示临床进一步活检，其恶性的阳性预测值(positivepredictivevalue, PPV)约为20%, BI-RADS分类应为4B。
B、粗糙不均质钙化：钙化多介于0.5~1.0mm之间，比营养不良性钙化小些， 多有融合，形态不规则可能为恶性表现，也可能出现在纤维腺瘤、外伤后及纤维 化的乳腺内，大量、双侧成簇的粗糙不均质钙化，也有可能是良性的。单处集群 分布有恶性的可能，其恶性的PPV约为15%, BI-RADS分类应为4B。
C、细小多形性钙化：比不定形钙化更可疑，缺乏细的线样颗粒，大小形态不 一，直径小于0.5mm,其恶性的PPV约为29%, BI-RADS分类应为4B。④细线 样或细线样分支状钙化：表现为细而不规则线样钙化，直径小于0.5mm,常不连 续，有时也可见分支状，提示钙化是由于被乳腺癌侵犯在导管腔内形成，其恶性 的PPV约为70%, BI-RADS分类应为4C。
2、钙化分布
（1）散在分布：钙化随意分散在整个乳腺中。双侧、散在分布的点样钙化和 不定形钙化多为良性钙化。
（2）区域状分布：指较大范围内(大于2cm3)分布的钙化，与导管走形不 一致，常超过1个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化类型综合考虑。
（3）集群分布：指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内(小于2cm3), 良性、可疑钙化都可以有这样的表现。
（4）线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示来源于1个导管，多为 可疑钙化。
（5）段样分布：常提示病变来源于1个导管及其分支，也可能发生在1叶或 1个段叶上的多灶性癌中。段样分布的钙化，恶性的可能性会增加，比如点状和 不定形钙化。尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化，但如果钙化的形态不 是特征性良性时，首先考虑其为可疑钙化。
（三）结构扭曲
结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射 状影和局灶性收缩，或在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可 为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭 曲可能是恶性或放射状瘢痕的征象，应提请临床考虑活检。
（四）对称性征象
包括四种：结构不对称、球形不对称 （整体不对称）、局灶不对称和进展 性不对称。
（五）乳腺内淋巴结
乳腺内淋巴结典型表现为肾形，肉眼可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常 小于1cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。可以是多 个也可能是1个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺 外上部淋巴结的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域，多与 静脉伴行。
（六）皮肤病变
皮肤病变投照在乳腺组织内，尤其是两个投照体位都有显示的时候，应该在 评估报告中提及。摄片的技术员应该在皮肤病变处放一个不透X线的标志。
（七）单侧导管扩张
管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。虽然少见，即使不同时伴有 其他可疑的临床或影像征象，其恶性的PPV约为10% [常见于不含钙化的导管 原位癌（ductalcarcinoma insitu, DCIS） ] 0
（八）合并征象
合并征象包括皮肤凹陷、乳头凹陷回缩、皮肤增厚、小梁结构增粗、腋窝淋 巴结肿大、结构扭曲和钙化等。
四、乳腺X线报告的组成
应包括病史、检査目的、投照体位、乳腺分型、任何重要的影像发现及与既往检查片对比，最后是评估类别和建议。报告措辞应当简洁，使用术语词典里的 标准词汇。应清楚描述任何1个有意义的发现，如有前片，则描写有无变化，最 有意义的是新发现的病灶。如果同时有超声和乳腺MRI的检査，应该在报告中 提及。
1、检査目的
对本次检査做一个简单的说明，如对无症状妇女的筛査、筛査后的回召检 査、评估临床发现或随访等。
2、乳腺分型
乳腺分型是对整个乳腺构成的简明描述，有助于判断X线诊断的可靠程度， 即病灶隐藏在正常乳腺组织中的可能性。对X线致密型乳腺，X线片对小病灶的 检出能力随着乳腺腺体致密的程度上升而下降。可分为4型：
a型：脂肪型，乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代；
b型：乳腺组织内有散在的纤维腺体；
c型：乳腺组织呈密度不均匀增高，很有可能遮蔽小肿块；
d型：致密型，乳腺组织非常致密，会降低乳腺X线检查的敏感性。
3、清晰的描述任何重要的发现
（1）肿块：大小，形态(形状、边缘)，密度，伴随的钙化，其他伴随征象, 定位。
（2）钙化：形态(典型良性或可疑钙化)，分布，伴随征象，定位。
（3）结构扭曲：伴随钙化，其他伴随征象，定位。
（4）不对称征象：伴随钙化，其他伴随征象，定位。
（5）乳内淋巴结：定位。
（6）皮肤病变：定位。
（7）单个扩张的导管：定位。
4、与前片比较
本次检査结果需与前片比较。
5、评估分类
应给每1个病变作完整的评估和分类，常用的是BI-RADS分类法。
我们不仅提供线下医疗服务，还提供网络问询服务。
We provide not only offline medical service but also Internet inquiry.
