男性乳房发育的处理
发布时间：2020-09-21
一、概述
男性乳房发育是一种男性乳房腺体组织的良性增生，由雌激素活性相对于雄 激素活性比升高引起。男性乳房发育可分为生理性（通常发生于婴儿期、青春期 和老年期）或病理性（由于药物或疾病引起，例如雄激素缺乏、睾丸肿瘤、甲状 腺功能亢进和慢性肾脏病）。因男性乳房发育前来就诊的成年男性中，约40%由 青春期持续性乳房发育或药物引起，25%为特发性。假性男性乳房发育（乳房脂 肪沉积）是指脂肪沉积而没有腺体增生，应与真性男性乳房发育相鉴别。虽然乳 腺癌在男性中很不常见，但男性乳房发育也必须与之相区别。
根据乳房大小分为三类：I类-轻度增大，无多余皮肤。IIA类-中度增大， 无多余皮肤。IIB类-中度增大，伴有多余皮肤。III类-明显增大伴有明显多余皮 肤。根据病理学改变来说，可分为以下3型：①腺体型，增大的乳房以乳腺腺体 增生为主。②脂肪型，增大的乳房以脂肪组织增生为主。③腺体脂肪型，增大的 乳房中腺体和脂肪组织均有增生。
二、一般原则
男性乳房发育的处理取决于其病因、持续时间、严重程度以及是否存在压 痛。
（一）区别真性男性乳房发育（乳腺腺体组织增大）和假性男性乳房发育 （过度脂肪组织）的第一步是仔细检查乳房。检查手段包括触诊、超声检査，体多乳头多乳房畸形的诊断与治疗
——浙江美福宝妇儿医院 马超君（乳腺科主任） 吴莉（医学影像科主任）乳房发育（一种良性生理性过程），常在 10~12岁发生，13~14岁时患病率达到峰值（65%）,随后大约80%会在6个月~2 年内消退。高达20%的青春期男性乳房发育会持续至成人期。
（三）预防或处理男性乳房发育最简单的方法为避免或停用引起这种情况的 药物（常见药物如下）。
1.精神障碍治疗药物：氯丙嗪、硫利达嗪、奋乃静、盐酸氟奋乃静、盐酸三氟拉嗪、氟哌陡醇、氨磺必利、氯普嚏吨、氟哌嚏吨、氯氮平、奥氮平、舒必 利、利培酮、富马酸喳硫平等。
2.抗抑郁药物：阿米替林、盐酸氯米帕明、丙米嗪、地昔帕明、盐酸马普替 林、米安色林、多塞平等。
3.抗高血压药物：可乐定、甲基多巴、利血平、硝苯地平、尼莫地平、盐酸 氟桂利嗪等。
4.抗组胺药物：西咪替丁、盐酸雷尼替丁、奥美拉哩等。
5.前列腺疾病用药：非那雄胺、依立雄胺、亮丙瑞林、戈舍瑞林等。
6.多巴胺受体阻断药：胃复安（甲氧氯普胺片）、吗丁嚇（多潘立酮片）。
7.强心昔类药物：地高辛。
（四）新近发生（＜6个月）的男性乳房发育通常会自发消退，因此对于很多 患者刚开始只需要观察，尤其是青春期男性乳房发育患者或已纠正病因的患者 （如，停用已知与男性乳房发育有关的药物）。
（五）早期药物治疗的潜在适应证包括：乳房显著增大（年轻男性中直径〉 4cm）、疼痛、压痛，以及因窘迫而影响正常日常活动。持续存在男性乳房发育 的患者可能需要手术干预，包括青春期男性乳房发育持续至青春晚期或成人早期 时。
（六）在男性乳房发育的早期（开始6个月），症状最显著（疼痛和压痛）， 也最容易治疗。约12个月后，纤维化的组织最终会取代腺体组织，压痛也随之 消退。出现纤维组织后药物治疗不太可能奏效。手术可随时有效去除过多乳房组 织，但通常会延迟到解决男性乳房发育的潜在病因后进行，以免手术后复发。
（七）对于重度男性乳房发育伴巨大下垂乳房和皮肤松弛下坠的患者，药物 治疗不太可能奏效，基本都需要手术以获得最佳外观。
（A）单侧和双侧男性乳房发育的处理方法一致，通过体格检查、超声诊断 和/或乳腺X线钥靶摄影鉴别单侧男性乳房发育与乳腺癌和其他病变，这一点尤 其重要。
三、处理方法
男性乳房发育的处理方法以最简单且侵袭性最低的步骤开始，包括仅行观 察、停用致病药物以及治疗与男性乳房发育相关的基础医学问题。如果釆用这些 方法3个月内男性乳房发育并未消退，且患者有疼痛和压痛，则下一步通常进行 药物治疗。应考虑手术干预的情况包括：男性乳房发育没有自发消退；对患者造 成了很大不适或心理痛苦；或长期存在（超过12个月）且已达到纤维化阶段。
影响男性乳房发育初始处理方法的一个主要因素是男性乳房发育的持续时 间；组织学检査显示，无论何种病因，乳房中腺体组织产生相同改变，腺体增生 的程度取决于刺激的强度和持续时间。组织学特征会随着时间进展而改变，在病 程的早期（首6个月）出现导管增生和管周炎症。在这一时期，男性乳房发育的 症状最显著，且药物也最容易治疗。在病程的第12个月或之后，可发现炎症反 应消失和纤维化。
（一）停药及观察
1.停用致病药物：处理新发男性乳房发育的第一步是停用任何可导致男性乳 房发育的药物（如果可能的话），例如螺内酯。如果在早期、增殖期且通常疼痛 的时期，发现药物是男性乳房发育的病因，则停用该药可能会导致腺体组织复原 （在停用药物后的1个月内）。另一方面，如果男性乳房发育的存在时间超过1 年，则停用致病性药物不太可能会导致腺体组织自发性复原，因为此时可能已有 纤维化。如果停用致病药物3个月内男性乳房发育和乳房压痛未消退，或不能停 用致病药物，可考虑药物治疗。
2.单纯观察：男性乳房发育通常可自发性消退，因此刚开始通常只需要观察 （如果没有可能的刺激药物）。但只有处于早期增生期时（如不到1年）这种方法 才有效，超过这段时间可能发生纤维化，腺体组织不能自发消退。我们建议在停 用致病药物和/或治疗基础疾病后进行观察，而不给予药物治疗。近期发生男性 乳房发育的患者应每3个月就诊一次，以确定是否自发消退或是否应开始尝试药 物治疗。
青春期男性乳房发育是一种良性生理过程，常在10-12岁发生，13-14岁时 患病率达到峰值（65%）,之后80%的患者会在6个月~2年内消退。高达20%的 青春期男性乳房发育会持续至成人期。大多数青春期男孩可以只进行观察。
（二）治疗基础疾病
对于可治疗基础疾病（如性腺功能减退或甲亢）所致男性乳房发育患者，我 们建议首先治疗基础疾病，之后3个月通过乳房随访检查观察男性乳房发育是否 消退。
（三）药物治庁
已研究了 3类药物用于治疗男性乳房发育：选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulator, SERM）、芳香酶抑制剂和雄激素（用于性腺功能减 退的男性）。除了性腺功能减退者建议睾酮治疗外，其他有药物治疗指征的男性， 我们建议给予他莫昔芬。早期药物治疗干预的可能指征包括：疼痛、压痛以及扰乱患者正常日常活动的窘境。虽然男性乳房发育经药物治疗可能不会完全消退， 但可部分消退并缓解压痛。
药物治疗可能对早期活动期男性乳房发育有效，但在晚期纤维化阶段（12 个月后）可能无效。对于持续存在男性乳房发育，包括青春期男性乳房发育持续 至青春晚期或成人早期的患者，可能需要进行手术干预。
1.雄澈素：睾酮补充治疗通常可改善性腺功能减退男性的乳房发育，但不能 用于性腺功能正常男性，因为其可能因睾酮芳香化形成雌二醇加重男性乳房发 育。一些非对照研究报告，不能芳香化的雄激素双氢睾酮（一些国家有凝胶制 剂）对男性乳房发育有效，但现有信息不足以推荐使用。
2.选择性雌激素受体调节剂：对于重度乳房增大的青春期男孩，如果证实为 腺体组织增生且导致显著压痛和/或难堪，我们建议短期（3个月）尝试SERM。 一项双盲随机meta分析纳入了 6项关于他昔莫芬治疗的研究，表明他昔莫芬有 益且耐受性良好。一项关于他莫昔芬和雷洛昔芬治疗的回顾性病历回顾发现，这 两种药物都能减少腺体组织，但都不能导致男性乳房发育完全消退。对该人群使 用雷洛昔芬的经验尚不充足，因此我们目前使用他莫昔芬（20mg、-0 1次或 10mg. 一日2次）。应告知患者及其父母，这些药物都尚未获批用于此目的。
对于无法确定病因、男性乳房发育有压痛且持续3个月以上的成人，我们建 议短期（3-6个月）尝试他莫昔芬以缓解症状。虽然临床试验数据有限，但他莫 昔芬和雷洛昔芬似乎可减小男性乳房发育成人的乳房体积。然而，使用这类药物 可能无法获得完全缓解。
据报道，对于乳房发育伴疼痛和压痛的男性患者，最长3个月他莫昔芬治疗 可缓解疼痛，大约80%男性的乳房腺体组织至少部分恢复。他莫昔芬治疗极少出 现不良事件，但有上腹部不适，以及1例创伤后深静脉血栓形成的报告。
总的来说，虽然SERM可能不能引起乳房组织完全恢复，但可能对疼痛性男 性乳房发育患者有效。对于有严重乳房增大的青春期男孩，如果乳房增大被确定 为腺体组织增生且导致了显著压痛和/或窘迫，我们建议尝试3个月的他莫昔芬 治疗。对于成年男性，我们建议在考虑手术前也使用相似的方法。我们通常选择 他莫昔芬而非其他SERM （如，雷洛昔芬），因为他莫昔芬研究最为透彻且耐受 性好。治疗3个月后评估治疗是否有效。
3.芳香酔抑制剂：我们不建议使用芳香酶抑制剂来预防或治疗男性乳房发 育，芳香酶抑制剂可阻断雌激素的生物合成，理论上可通过降低雌激素与雄激素 的比例有效治疗男性乳房发育。然而，迄今为止，无论是在青春期男孩或前列腺 癌成人患者中，临床试验数据都尚未能证明这类药物对男性乳房发育有重要的临 床获益，尚不清楚其原因。
（四）手术
应考虑手术治疗的情况包括：男性乳房发育不能自发消退、引起很大不适或 心理痛苦或长期存在（超过12个月）并已达到纤维化阶段。对于青春期男孩， 在其睾丸达到成人大小前通常不推荐手术，因为如果在青春期结束前进行手术， 乳房组织可能再度生长。
手术的范围取决于乳房增大的严重程度，以及是否有过量的脂肪组织存在； 已发布了多种对男性乳房发育程度的进行分级的体系。中度（直径为6~llcm） 至重度（＞llcm）男性乳房发育者不太可能自发缓解。与重度乳房增大且伴皮肤 松弛下坠的男性相比，乳房轻微或中度增大、没有皮肤松弛下坠的男性手术结局 通常更好。
1.微创手术方式：
①锐性切除法：a.经乳晕小切口法（适用于较瘦体型乳晕下盘状腺体）；b.腋 下腔镜锐性切除法c.旋切法：适用盘状增生。
②吸脂法：适合脂肪型乳房。
③吸脂加锐性切除法：a.吸脂加经乳晕小切口法；b.腔镜皮下腺体切除法： 最适合中重度乳房发育患者。
2.更广泛的美容手术：对于发生乳房组织过度下垂的患者，需像减肥时一样 进行更广泛的美容手术（包括皮肤切除）。
①横向椭圆形切除多余的皮肤、脂肪和腺体组织，然后移除全厚皮片的乳 头-乳晕复合体，并在去除多余组织后将乳头-乳晕复合体放回至适当解剖位置。
②切开后保留乳头-乳晕复合体与周围真皮的连接和血供，在切除过量的组 织后将其向上旋转至合适的位置。
四、结局
男性乳房发育手术治疗的可能并发症包括：供血不良导致组织坏死脱落、乳 房外形不规则、血肿或血清肿形成，以及乳头-乳晕区域麻木。
五、病理学
手术乳房标本的组织病理学表现几乎总是显示男性乳房增生，乳腺癌极为罕 见。一项报道纳入了 3719次因男性乳房发育而进行的手术操作（5113份乳房标 本），最常见的病理诊断是男性乳房发育（94.1%）,其次是假性男性乳房发育 （5.3%）。侵袭性乳腺癌、导管原位癌和不典型导管增生的总体患病率为0.11%、
0.18%和0.4% （分别为4例、7例和18例）。
六、总结及推荐
男性乳房发育的处理取决于多种因素，包括其病因、持续时间、严重程度以 及是否存在压痛。如果男性乳房发育持续超过12个月，乳房腺体组织通常已纤 维化，此时药物治疗不太可能奏效。
（一）青春期男性乳房发育是一种良性生理过程，通常在10~12岁发生，13- 14岁患病率达到峰值（65%）,之后大约80%的患者会在6个月~2年内消退。很 少持续至成人期。因此，对于大多数青春期男孩，只需观察。
（二）对于大多数男性乳房发育男性，我们建议初始仅观察不治疗并进行随 访再评估（Grade2B）,尤其是药物所致男性乳房发育患者停药后，或有可治疗基 础疾病（如，性腺功能减退症或甲亢）的患者基础疾病得到治疗后。
（三）对于有严重乳房增大的青春期男孩，如果乳房增大被确定为腺体组织 增生且导致了显著压痛和/或窘迫，我们建议短暂（3个月）尝试他莫昔芬治疗 （10mg, 一日2次）以缓解压痛（Grade2C）。我们建议不使用芳香酶抑制剂，因 为这类药物似乎无效（Grade2B）。
（四）对于未能识别到病因、男性乳房发育存在触痛且持续时间超过3个月 的男性，我们建议短暂（3~6个月）尝试1种选择性雌激素受体调节剂（SERM） 治疗以缓解压痛（Grade2C）。由于雷洛昔芬使用的经验尚不充足，我们目前使用 的是他莫昔芬（lOmg, 一日2次）。应告知患者，SERM尚未获批用于此目的。 我们建议不使用芳香酶抑制剂，因为这类药物似乎无效（Grade2B）。
（五）对于持续存在男性乳房发育（＞1-2年）并造成心理困扰者，我们建议 手术治疗，因为乳房组织可能已纤维化且药物治疗无效（Grade2B）。
我们不仅提供线下医疗服务，还提供网络问询服务。
We provide not only offline medical service but also Internet inquiry.
