乳腺癌新辅助治疗原则与规范
发布时间：2020-09-21
一、概述
新辅助治疗是指在乳腺癌根治性外科治疗之前使用的全身性治疗（即术前治 疗）。乳腺癌新辅助治疗的目的需从实际临床需求出发，以治疗目的为导向，主 要包括：将不可手术乳腺癌降期为可手术乳腺癌；将不可保乳的乳腺癌降期为可 保乳的乳腺癌；以及获得体内药敏反应的相关信息，从而指导后续治疗以期改善 患者预后。本章将讨论新辅助治疗的适宜人群、治疗前评估、治疗方案、治疗中 监测、以及治疗后的评估和处理。
二、适宜人群及禁忌证
（一）适宜人群
满足以下条件之一的乳腺浸润性非特殊癌，可选择术前新辅助药物治疗。
1.肿块较大（＞5cm）。
2.腋窝淋巴结转移。
3.HER-2 阳性。
4.三阴性。
5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。
备注：HER-2阳性及三阴性乳腺癌作为新辅助化疗的优选人群，无淋巴结 转移时，国内学者倾向选择肿瘤直径大于2cm者。
（二）禁忌证
1.未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行组织病理学诊断，并检测ER、 PR、HER2及Ki-67等免疫组织化学指标，不推荐将细胞学检查作为病理诊断标 准。
2.妊娠早期女性为绝对禁忌。而妊娠中后期女性患者应慎重选择化疗，为相 对禁忌。
3.年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者。
4.原位癌成分太多造成无法确认浸润性癌的大小或无法临床评估疗效者需谨
慎使用。
三、新辅助治疗前评估内容
（一）肿瘤评估
必须在开始治疗前对乳腺原发灶行空芯针（Core needle biopsy, CNB）活 检，诊断为浸润性癌，确认组织病理学并评估受体状态，至少包括ER、PR、 HER-2及Ki-67四个项目。有条件者可穿刺时肿瘤内留置金属夹，有助于后续 手术时识别。
（二）影像学检査
应在治疗前完善乳腺超声、乳腺钥靶检查，以记录病变范围、病变最大径， 建议应用超声对肿瘤四周边界进行定位、体表标记，有利于化疗后肿瘤切除定 位。推荐完成乳腺增强核磁检查，有助于识别多中心病变、了解病变范围、有无 腋深部及内乳区淋巴结受累、有无胸壁受累。同时MRI是评估乳腺癌化疗效果 的最佳手段。
（三）淋巴结评估
新诊断的乳腺癌患者都应接受腋窝体格检查、腋窝超声检查，对可疑淋巴结 建议实施超声引导下穿刺活检（根据淋巴结大小、与血管关系远近酌情选择细针 穿刺或空芯针穿刺），以确定是否淋巴结转移。这对新辅助化疗后腋窝手术方式 选择，以及术后是否行放射治疗意义重大。对新辅助化疗前腋窝临床阴性患者推 荐在术前行前哨淋巴结活检，新辅助化疗后此类患者行前哨淋巴结活检亦可。
（四）全身评估
血常规、肝肾功能、心电图、锁骨上下区淋巴结超声、胸片及上腹部超声 （或胸腹部CT）检查、心脏彩超、妇科超声检査，局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌 患者还需加做全身骨扫描、头部CT或MRI。因化疗可能导致闭经影响后续内分 泌治疗判断，建议未判定绝经者加做性激素六项检査。
（五）与患者的沟通
告知新辅助化疗的意义与可能不良反应，签署化疗知情同意书。新辅助治疗 的意义：
①.新辅助治疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤 降期以利于手术，或变不能手术为能手术；
②.若能达到病理学完全缓解，则预示 较好的远期效果；
③对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率，但局部 复发率有所增加（5.5%）；
④不可保腋窝的乳腺癌降期为保腋窝，中国专家对此 持审慎观点，认为实际操作过程中存在SLN评估假阴性率高、长期安全性数据 不足等风险，并不常规推荐将已证实转移的区域淋巴结进行降期保腋窝作为新辅
助治疗的目的。
四、治疗方案
（一）方案选择
新辅助治疗方案的主要药物是化疗药物，但具体应用还需要参考分子分型， 对Her-2阳性乳腺癌需要增加曲妥珠单抗单靶治疗或曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的 双靶治疗，对三阴性乳腺癌，也可应用含钳方案，以提高病理完全缓解率。新辅 助化疗常用含蔥环类和紫杉类药物的联合化疗方案。常见方案有（具体剂量用法 可参考中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2019版附录VI、VH）:
（1）蔥环类与紫杉类药物联合方案，如A （E） T、TAC （T：多西他赛）。
（2）蔥环类与紫杉类药物序贯方案，如AC—P或AC—T （P；紫杉醇）。
（3）不含紫杉而单纯以蔥环类为主的化疗方案（目前临床实际中已较少用）， 如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案（C：环磷酰胺；A：多柔比星，或用同等 剂量的毗柔比星；E：表柔 比星；F：氟尿瞄嚏）。
（4）其他化疗方案，如P （T） C （C：卡祐）
（二）注意事项
1.用药需要根据患者当时的身高、体重及体表面积，一般推荐首次给药剂量 不得低于推荐剂量的85%,后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的 不良反应，可以1次下调20%~25%。每个新辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。
2.因考虑到心脏毒性叠加，HER-2阳性乳腺癌靶向治疗时不建议与蔥环类同 时使用，可在蔥环、紫杉序贯治疗时与紫杉合用，或用紫杉+伯类方案时同时使 用。三阴性乳腺癌钳类建议序贯方案时紫杉与領类合用。
3.对于初始不可耐受手术或不可手术的绝经后激素受体强阳性的患者可考虑 单用内分泌治疗，推荐使用芳香化酶抑制剂。其他患者不建议新辅助内分泌治 疗。
4.在治疗有反应或疾病稳定的患者中，推荐手术前用完所有的既定周期数。
五、治疗中监测
（一）建议在首个周期治疗末，计划第2个周期治疗之前进行细致的体格检 查，初步了解治疗后的反应，如果肿瘤明确增大，要考虑早期进展的可能。
（二）常规每两个周期进行超声检查评估疗效，新辅助治疗前后的检查手段 应该一致，评价结果按照实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors, RECIST）标准分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展。
（三）治疗中需根据疗效评估结果决定后续新辅助治疗方案，对可手术患者
2个周期后肿瘤疗效不佳应及时调整治疗策略，谨慎更换药物方案或可以尽早改 行外科手术治疗，避免无效治疗致肿瘤进展。
（四）对完全缓解或部分缓解的患者，目前推荐完成既定的新辅助治疗疗程, 避免因治疗有效而临时中断新辅助治疗、立即手术的情况。对在术前即完成化疗 的总疗程数（如6或8个周期）的患者，术后可不再化疗。
六、治疗后评估与手术
（一）影像评估与手术决策
1.应该在术前重新评估乳腺超声、乳腺钥靶，有条件的加做乳腺增强核磁， 评估化疗效果，并为手术决策提供依据；
2.乳房手术：可根据术前影像学检査及患者意愿选择保留乳房或全乳切除术 （加或不加乳房重建）。
3.腋窝淋巴结手术：新辅助治疗前的前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN）为阴性，新辅助治疗后可免去腋窝淋巴结评估；新辅助治疗前的SLN为阳 性，但符合Z0011标准时，可以考虑进行保留腋窝；新辅助治疗前腋窝淋巴结 穿刺活检证实为转移需行腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection , ALND）；新辅助治疗前腋窝临床阴性但未行前哨淋巴结活检，新辅助治疗后仍临 床阴性者可考虑行前哨淋巴结活检；新辅助治疗前腋窝临床可疑但未经病理证 实，应清扫腋窝。
（二）术后病理评估
1.术后病理应行原发肿瘤与腋窝淋巴结评估。原发肿瘤建议应用（Miller- Payne分级系统）评估，或至少判断是否病理完全缓解（pathologic complete response, pCR）, pCR的定义有两种：
①一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的 组织学证据，或仅存原位癌成分；
②严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋 巴结均达到pCRo 。pCR的确定应当由病理医师完成，但临床医师有责任协 助病理医师找到原病灶部位，经过多点取材检査后，才能确定pCR。
2.残存肿瘤的组织学分型、分级，ER、PR及HER2等免疫组织化学检测结 果可供参考，化疗前后可能有不一致性。无论是术前还是术后获得的病理学资 料，只要出现1次ER、PR或HER2阳性，就可以给予相应的内分泌治疗或靶向治疗。
七、术后辅助治疗
（一）术后辅助化疔
未完成化疗疗程的患者术后应补充完化疗疗程，需根据术前化疗疗效进行必
要的调整；已经完成所有化疗疗程的患者原则上可以不用术后化疗，但没有达到 PCR的三阴性患者可以考虑术后追加6~8周期的卡培他滨治疗。
（二）内分泌治疗与靶向治疗
根据受体状态为患者制定内分泌治疗计划；HER-2阳性患者应继续靶向治 疗至1年。
（三）术后辅助放疗
需根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗及放疗范围（具体可 参考第十六章术后放疗部分）。因腋窝经新辅助化疗后可能降期，所以化疗前腋 窝淋巴结穿刺阳性的患者，术后不论腋窝清扫状态均应行辅助放疗。
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