乳腺不可触及可疑病灶活检指征与诊治流程
发布时间：2020-09-21
随着国家和地方对乳腺筛査工作的广泛开展，以及人们对乳腺健康问题的日 益重视，越来越多的人进行乳腺检査。常用检查方法包括：专科医生手诊检査及 影像学检査（彩超检査、钥靶检查、核磁检査等等）。常常能遇到手诊不可触及、 仅由影像学检查发现的乳腺可疑病变（如小肿块、钙化灶及结构扭曲等），临床 多釆用影像引导下真空辅助活检及钢丝定位乳腺组织开放手术活检等，本章将对 此种情况进行探讨。
—、活检指征
1. 乳腺未扪及肿块，乳腺超声发现可疑乳腺占 位性病变，BI-RADSN4类或部分3类病灶， 乳腺X线检査发现或未发现可疑病变。
2、乳腺未扪及肿块，随访过程中超声发现可疑 病灶生长迅速者。生长迅速的标准（满足以下 1项）为：
①6个月内病灶最大径增长＞20%；
② ＜50岁病人病灶最大径每月增长＞16%；
③ N50岁病人病灶最大径每月增长＞13%。
3、乳腺未扪及肿块，而乳腺X线检査发现可疑 微小钙化病灶，BI-RADSN4类或部分3类病 灶，超声下可准确定位。伴有粗大钙化的病灶 可壁使旋切刀损伤。
4、乳腺未扪及肿块，而乳腺X线发现其他类型 的BI-RADS'4类或部分3类病灶，超声下无 近准理定位。
二、对活检设备的要求
1、乳腺超声影像引导：高频乳腺超声探头，频率7~15Hz。
2、活检设备：空芯针弹射式活检枪(推荐规格14G),真空辅助乳腺定向活 检系统(推荐规格8~11G)O
3、乳腺X线影像引导：乳腺X线立体定位床、配备定位活检装置的乳腺X 线机。
4、用于手术活检的定位导丝：单钩或双钩钢质导丝(推荐规格20~22G)。
三、超声引导下真空辅助乳腺活检(vacuum-assistedbreastbiopsy, VABB)
1、适应症：
①超声可见的乳腺可疑病灶活检；
②有手术指征的乳房良性病灶 (病变最大径W3cm)切除；③新辅助治疗后的疗效判定。
2、优势：表皮创伤小、外形美观，安全有效，患者耐受性好。
3、禁忌证：
①有出血倾向、凝血机制障碍、全身免疫功能障等；
②合并严重 的心脑血管、肝脏、肾脏等重要脏器疾病损伤，难以耐受手术；
③加压包扎困 难；
④合并感染性疾病；
⑤病灶＞3cm；
⑥妊娠期、哺乳期。
4、慎用：
①靠近乳头乳晕区皮肤的病灶及邻近乳房假体的病变，VABB易引 起皮肤及假体副损伤。
②伴有粗大钙化的病灶易引起旋切刀损伤。
5、术前准备及评估：
（1）完善相关检查：
①血液检验指标：血常规、生化全项、凝血功能、甲乙 丙肝、艾滋梅毒等。
②辅助检查：心电图、胸片等。评估患者手术耐受性和风 险，排除禁忌症。
（2）充分交待病情、手术目的、手术风险、替代方案、术中术后注意事项 等，提高患者依从性，签署知情同意
（3）核对并确认影像资料完整，乳腺超声再次定位，并做相应标记。
（4）设备准备：检查彩超设备和微创活检设备(活检枪、真空辅助乳腺定向 活检系统等)，确保精度和准度。
（5）人员准备：参与手术人员(医护)均需进行相关培训。
6、术中注意事项：
（1）兼顾就近及美观原则，多发病灶应尽量减少切口。
（2）摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置，留档。
（3）取材足量，保证病理学诊断。有条件的中心，可在活检部位放置金属标 记。
（4）活检结束后压迫手术部位10~15mino
7、术后处理
（1）术后应加压包扎至少24h。若出现瘀血斑或血肿可延长包扎l~2d, 一般 2~4周后瘀血斑或血肿可消退。
（2）微小钙化灶的活检标本应当立即行乳腺X线摄片以确认是否取到病灶。
（3）将含有钙化的标本条与不含钙化的标本条分装于不同的容器内，用4% 甲醛溶液固定，送检。
四、影像学引导下钢丝定位手术活检
1、适应症：
（1）X线摄影结果为乳腺影像报告和数据系统(breastimagingan- dreportingdatasystem, BI—RADS) 4类和5类的乳腺病变，尤其是临床不能触及 的微小病灶(包括钙化、肿块、非对称致密及结构扭曲等)；
（2）X线显示的临 床不能触及的拟手术切除的其他病灶；
（3）预测为手术过程中不能探及的小病 灶(如活动性较大的小肿块)；
（4）其他需要定位穿刺的X线能显示的乳腺病 灶。
2、禁忌证：
(1)有出血倾向、凝血机制障碍者；
(2)不能耐受穿刺检查的 危重患者；
(3)乳腺假体患者；
(4)妊娠期、哺乳期妇女不建议行此项检査。
3、术前准备：
（1）完善相关检查：①血液检验指标：血常规、生化全项、凝血功能、甲乙 丙肝、艾滋梅毒等。②辅助检査：心电图、胸片等。评估患者手术耐受性和风 险，排除禁忌症。
（2）充分交待病情、手术目的、手术风险、替代方案、术中术后注意事项 等，提高患者依从性，签署知情同意书。
（3）核对和确认影像资料，建议临床医师用记号笔在乳腺X线片或乳房上 勾画出病灶大致的部位，在保乳手术和保留皮肤全乳切除患者中，可标记手术切 口。
（4）人员准备：需要有放射科专业人员与乳腺专科医生共同参与，注意辐射 防护。
4、术中注意事项：
（1）手术操作在影像引导下放置定位钢丝至病灶中央部位；如有必要，可考 虑在病灶周围放置多根钢丝，以利于精确的定位。
（2）摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置，存档。
（3）组织活检穿刺针道和定位钢丝插入点尽量位于外科医师标记的手术切口内
（4）术中切除以定位钢丝顶端为中心至少半径2cm范围内的乳腺组织(2cm 并非绝对，具体切除活检范围应该根据病灶大小、临床医师判断的恶性风险决 定)。标本离体时，亦可考虑使用金属标记物标记标本切缘的4个方向再进行摄 片，以利于在X线片上评估钙化灶在标本上的确切位置并用以确定补充切除的 方向。
（5）微小钙化灶的活检标本应当立即摄片，待手术者确认取到病灶后，并将 标本影像片和标本一起送病理学检查。对于所有临床不可触及的微小病灶，避免 术中快速冰冻切片病理学检査，应釆取常规石蜡切片；对于可完整切除的病灶， 对标记切缘也要进行病理学检査。
（6）在整个定位过程中必须确保患者不发生移动，否则会导致定位不准确；
（7）严格消毒，整个操作过程中保持无菌状态；
（8）确保所取得的标本无误。
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